Вопросы и ответы

Эректильная дисфункция: что делать и как лечить?

По данным эпидемиологических исследований, эректильная дисфункция (ЭД) очень распространена в мире. В 1995 г. в Европе ЭД диагностирована у 31 млн человек, по прогнозам к 2025 г. ее рост ожидается до 43 млн, а в мире – со 152 до 322 млн. Цифры удручающие, особенно пугают темпы роста. Можно ли повлиять на эту ситуацию? Куда обращаться мужчинам с такой деликатной проблемой? На вопросы отвечает Олег Борисович Лоран – уролог, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор.

– Уважаемый Олег Борисович, мужчины не очень любят посещать врачей, а уж жаловаться на проблемы с потенцией и вовсе, наверное, решатся немногие. Но, если решение принято, вероятнее всего, мужчина обратится к урологу?

– Да, большая часть (свыше 85%) из тех, кто обращается за специализированной помощью по данному вопросу, идут именно к урологу. Но ЭД – удел не одного специалиста, это междисциплинарная проблема. Сегодня в мире огромное число людей страдают сахарным диабетом (СД). В России, по данным государственного регистра, более 3,7 млн больных СД, а по оценкам Международной диабетической федерации (IDF) реальное число больных в разы больше и достигает 12,7 млн с учетом недиагностированных случаев. При этом одним из наиболее распространенных проявлений СД, заставляющих пациентов обращаться за медицинской помощью, является именно ЭД. Не повышенный уровень глюкозы в крови, о котором многие даже не догадываются, не подъем давления, а именно ЭД. А в процессе обследования может выясниться, что у пациента или СД (одна из основных причин ЭД) или сердечно-сосудистая патология, или что-то еще. Поэтому лечением пациентов с ЭД должны заниматься кардиологи, диабетологи и урологи – эта проблема на стыке нескольких специальностей.

– Какую часть данной проблемы решает уролог?

– Задача уролога – подобрать терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), которые достаточно широко представлены на фармацевтическом рынке, в том числе и генериками. Выбирая лекарственное средство, стоит учитывать множество параметров: переносимость, эффективность, систему рекомендаций (по требованию или постоянно) и др. Но существует еще одна проблема ЭД, которая становится все более и более актуальной, – ЭД, возникшая после радикальных операций на предстательной железе и составляющая весомую часть – до 10%.
Так называемая пенильная реабилитация включает в себя раннее назначение ингибиторов ФДЭ, интракавернозные инъекции простагландинов, а при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии – имплантацию фаллопротезов. Причем в мире показания к этой операции с каждым годом все расширяются. Ряд наших коллег, в частности американские урологи, считают, что после простатэктомии единственным вариантом лечения ЭД является именно имплантация фаллопротезов без назначения какой-либо медикаментозной терапии. И все было бы неплохо, если бы не возникали серьезные осложнения в виде перипротезной инфекции, которая основательно ухудшает качество жизни пациента, заставляя его забывать о многом, в том числе и о самой ЭД. И это актуальная проблема, связанная с огромным количеством радикальных простатэктомий, проводимых в мире в последние годы, что объясняется изменением парадигмы отношения к лечению локализованных форм рака предстательной железы в сторону более активной хирургической тактики. К примеру, наш опыт: свыше 3 тыс. радикальных простатэктомий, выполненных различными способами. С появлением робототехники возможность нервосберегающих операций, т.е. с сохранением эректильных нервов, при выполнении простатэктомии стала значительно реальнее. Однако зачастую возникает нейропраксия – ситуация, в которой слегка травмируются эректильные нервы (достаточно чуть-чуть задеть пинцетом) и «замирают». Таким пациентам в раннем послеоперационном периоде целесообразно назначение регулярного, ежедневного приема ингибиторов ФДЭ-5 в качестве тренировки, для сохранения эректильной функции (ЭФ), которая у большинства из них восстанавливается в том объеме, в котором была до операции. Но далеко не у всех. И потом – мужчины склонны преувеличивать свои возможности, даже оценка по международной шкале ЭФ является достаточно субъективной.

– Может ли контроль лечения СД вести к частичному или полному восстановлению ЭФ?

– Конечно, лечение СД может положительно повлиять на ЭФ, но не всегда. Именно поэтому и необходимо взаимодействие врачей разных специальностей. Ведь назначить ингибиторы ФДЭ-5 может и участковый терапевт, в этом никаких сложностей нет, а вот контролировать процесс, или, как теперь модно выражаться, «мониторировать пациента», необходимо в каждом конкретном случае. При СД больного ведет эндокринолог, проводя консультации с урологом, а при первичном обращении к урологу необходима консультация эндокринолога или кардиолога, в зависимости от сопутствующих заболеваний. Уролог не должен брать на себя смелость корректировать метаболические нарушения у больных СД. Еще раз повторю: ЭД – это междисциплинарная проблема.

– Не секрет, что первоначально силденафил разрабатывался для лечения стенокардии и ишемической болезни сердца. Какими-то дополнительными эффектами обладает эта группа препаратов?

– Ингибиторы ФДЭ-5 стимулируют эндотелиальную систему, находящуюся во всем организме. Конечно, лечить СД и артериальную гипертензию самостоятельно они не способны, но улучшение ЭФ обеспечивает нормальный половой акт, регулирует половую жизнь, стимулирует сердечно-сосудистую систему, что является профилактикой инфарктов и инсультов. Вот такое опосредованное действие ингибиторов имеет место быть. Не следует забывать и о качестве жизни этих пациентов, во многом зависящем от ЭФ.

– Существует стойкое мнение, что нарушение ЭФ связано со старением, в связи с чем возрастной пациент на приеме не будет предъявлять такую жалобу. Но исходя из того, что ЭД является предиктором ряда очень серьезных заболеваний, может, следует врачам первичного звена при сборе анамнеза задавать вопросы и на эту тему, определяя индекс ЭФ?

– Вообще многие урологические заболевания население ассоциирует с возрастом и считает необоснованным обращение к специалисту по данному поводу. Например, расстройства мочеиспускания тоже относят к возрастным изменениям, пациенты считают, что, как в молодости, они мочиться уже не будут. А это в корне неверно.
Старые врачи умели правильно собирать анамнез, это своего рода искусство. Для того чтобы задавать нужные вопросы, необходимо время, которого у участкового терапевта нет. На Западе к консультации специалиста пациента готовят так называемые помощники врачей. Как правило, это люди со средним медицинским образованием, знающие по рекомендациям разных профессиональных ассоциаций, какие исследования необходимо провести при том или ином заболевании. Затем подготовленные данные предоставляются консультанту, и ему достаточно 3–5 минут, чтобы вынести решение. В нашем случае больной приходит «с улицы» с непонятными жалобами и за 8 минут, отведенных на общение с пациентом, врач успевает с ним только поздороваться.
В свое время, когда председателем общества урологов страны был Ю.А.Пытель, мы предлагали ввести систему подготовки семейного доктора, включающую программу по урологии, в том числе детской, женской, заболеваниям у мужчин среднего и пожилого возраста. Врач общей практики должен быть высокообразованным специалистом. По словам Н.Н.Бурденко, такой врач должен обладать «образованностью и осведомленностью в пограничных дисциплинах». Это не означает, что он должен глубоко знать ту или иную проблему, но уметь в них ориентироваться. Пока это не удается, так как нет системы подготовки врача общей практики. Во времена моего советского детства, когда я болел, по вызову приходила врач, прекрасно знавшая несколько поколений нашей семьи. За время визита она успевала не только осмотреть меня, но и находила время для общения с моей бабушкой. Чтобы задавать вопросы, необходимо время, которого в настоящее время ни у кого, ни для кого нет. Все летят, как сумасшедшие. И, чтобы терапевты могли задавать нужные вопросы, необходимо изменить программу их подготовки.