Эректильная дисфункция
Кривобородов Григорий Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и андрологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, руководитель отделения урологии Российского геронтологического научно-клинического центра
Тур Елена Ивановна – кандидат медицинских наук, врач-уролог, Университет Флоренции
Эректильная дисфункция (ЭД) – это неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию для совершения полноценного полового акта [1]. В свою очередь, под эрекцией понимают сбалансированную совокупность неврологических, сосудистых и тканевых компонентов, обеспечивающих кровенаполнение кавернозных тел [2]. Из определения понятно, что данное заболевание является многофакторным, т.е. включает в себя множество факторов риска и этиологических предпосылок. Выделяют несколько компонентов, лежащих в основе патофизиологии ЭД и подразделенных на подгруппы: сосудистые, нейрогенные, анатомические, гормональные, факторы, обусловленные приемом лекарственных средств, психогенные и травматические.
ЭД является широко распространенным заболеванием в мировых масштабах. Так, в соответствии со статистическими данными исследования MMAS (Massachusetts Male Aging Study) [3] от нее страдают 52% мужчин от 40 до 70 лет, из которых легкую, среднюю и тяжелую степень заболевания имеют 17,2, 25,2 и 9,6% соответственно. В исследовании Cologne говорится о том, что среди мужчин от 30 до 80 лет заболевание встречается у 19,2% и увеличивается с возрастом от 2,3 до 53,4% [4], в значительной степени нарушая качество жизни пациентов. Известно также, что среди пациентов, у которых впервые диагностировали ЭД, 1 из 4 моложе 40 лет, в то же время 50% молодых мужчин высказывают симптомы тяжелой формы ЭД [5]. В связи с этими данными высокоактуальным является вопрос поиска эффективного лечения ЭД.
Значительное количество клинических исследований, посвященных данной проблеме, говорит о том, что изменение образа жизни [6, 7], а также применение медикаментозной терапии [7, 8] в значительной степени способствуют восстановлению адекватной ЭД. Под медикаментозным лечением в первую очередь понимают селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5). На сегодняшний день это единственная группа лекарственных средств, которые эффективно используются для лечения ЭД. Механизм действия ИФДЭ-5 заключается в следующем: как известно, во время сексуальной стимуляции из клеток эндотелия кавернозных тел осуществляется выработка оксида азота II [9, 10].
Необходимо отметить, что по отношению к гладкомышечным клеткам кавернозных тел оксид азота II является медиаторам, приводящим к активации гунилатциклазы, последняя же способствует повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (ц-ГМФ). Затем в гладкомышечной клетке происходят процессы, направленные на обеспечение длительной миорелаксации: ц-ГМФ активирует специфическую протеин-киназу – происходит открытие специфических калиевых каналов, возникает гиперполяризации мембран гладкомышечных клеток. В это время в клетке происходит утилизация внутриклеточного кальция эндоплазматическим ретикулумом, приток же внеклеточного кальция снижается за счет закрытия ионных кальциевых каналов. Следствием данных мероприятий является значительное уменьшение концентрации кальция внутри клетки, в результате чего наступает мышечная релаксация. Клинически это выражается в расслаблении кавернозных тел с целью активного кровенаполнения и возникновению эрекции. Для перехода к стадии детумесценции ц-ГМФ должен гидролизоваться при помощи ФДЭ-5 до ГМФ. Таким образом, препараты ИФДЭ-5 способствуют более эффективной работе ц-ГМФ, препятствуя его разрушению, приводя к расслаблению кавернозных тел, а следовательно – к развитию стойкой эрекции [11]. Необходимо отметить, что при приеме ИФДЭ-5 «реставрация» эректильной функции происходит лишь при условии предварительной сексуальной стимуляции.
Препарат силденафил является первым препаратом, появившимся на рынке для лечения ЭД в 1998 г., относится к группе ИФДЭ-5. Данный препарат демонстрирует почти идеальный механизм фармакокинетики: быстро всасываясь после орального приема, он оказывает свой клинический эффект в течение последующего часа. Период полувыведения силденафила составляет в среднем от 3 до 5 ч, поэтому препарат не имеет кумулятивных свойств при разовом приеме [12, 13].
Согласно результатам двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, в котором участвовали 12 мужчин в возрасте от 36 до 63 лет силденафил способствовал восстановлению эрекции у 10 мужчин при условии предшествующей сексуальной стимуляции [13, 14]. Исследование, проведенное в США, данные которого были опубликованы в 2002 г., представляет собой масштабную плацебо-контролируемую программу, состоящую из двух частей [15]. I.Goldstein и соавт. сообщили о высокой эффективности препарата силденафил у пациентов старше 18 лет. В первой части исследования пациенты принимали 25, 50 и 100 мг силденафила или плацебо за 1 ч до предполагаемого полового акта на протяжении 24 нед. На визитах эффективность от приема препарата оценивали с помощью анкеты International Index of Erectile Function (IIEF). В это же время во второй части исследования 329 пациентам было предписано принимать 50 мг силденафила или плацебо на протяжении 12 нед. Во время последующих визитов доза была либо снижена, либо удвоена, в зависимости от появления побочных эффектов. Пациентам, прошедшим данную фазу исследования, назначали прием силденафила на протяжении 32 нед. По окончании указанных этапов улучшение эректильной функции отмечали 56, 77 и 84% пациентов, принимавших 25, 50 и 100 мг препарата соответственно, тогда как у больных, получавших плацебо, отмечалось лишь 25% улучшение (p<0,001). Среди пациентов второй группы исследования, где дозу силденафила уменьшали и увеличивали в зависимости от выраженности побочных эффектов, через 12 нед 74% больных, принимавших силденафил, отметили улучшение эрекции. Среди пациентов, получавших плацебо, такой эффект отмечали лишь 19% пациентов (p<0,001).
Авторы работы отметили хорошую переносимость препарата: из всех пациентов, принявших участие в программе, по причине выраженных нежелательных явлений всего 10 пациентов, получавших силденафил, и 1 – принимавший плацебо, были вынуждены прекратить лечение. Самыми распространенными побочными эффектами были преходящая головная боль, нарушение зрения и светочувствительности, заложенность носа и нарушение пищеварения. Однако данные нежелательные явления корректировались посредством снижения дозы препарата.
Безопасность препарата у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и другими сопутствующими патологиями также подтверждена рядом исследований [16–19].
Так, в 2001 г. была опубликована работа, посвященная комбинированному приему кардиоваскулярных препаратов, за исключением донаторов оксида азота II, и силденафила [20]. Авторы работы отметили, что совместный прием силденафила и β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермета, блокаторов кальциевых каналов не приводит к усугублению сердечных патологий, а также не снижает эффективности силденафила. Большинство (71%) участников исследования отметили значительное улучшение эректильной функции и качества половых актов согласно опроснику IIEF, по сравнению с плацебо (24%); p=0,0001.
Препараты Визарсин® и Визарсин® Ку-Таб® производства АО «КРКА, д.д., Ново место» Словения, являются новыми генерическими лекарственными средствами, содержащими силденафил. Они представлены в стандартных для силденафила дозировках – 50 и 100 мг, а Визарсин® выпускается также и в дозировке 25 мг. Одной из особенностей данных препаратов, является белый цвет таблетки, в отличие от оригинального препарата. Это обстоятельство позволяет принимать препарат незаметно от партнерши, не привлекая внимания к своей проблеме. Визарсин® Ку-Таб® в отличие от Визарсина представляет собой диспергируемую таблетку, т.е. рассасывается непосредственно в полости рта и не требует запивания водой. Данная форма удобна в использовании в любых ситуациях. Обе формы выпускаются согласно международным стандартам – Good Manufacturing Practice (GMP), дозировки препарата соответствуют таковым у оригинального препарата силденафила. Для Визарсин® и Визарсин® Ку-Таб® подтверждена биоэквивалентность оригинальному силденафилу [21–25].
Таким образом, генерические препараты Визарсин® и Визарсин® Ку-Таб® обладают высоким потенциалом для эффективного и безопасного применения в лечении больных ЭД. Они могут стать препаратами выбора при назначении силденафила, обеспечивающими экономические и другие благоприятные преимущества.
Литература
1. NIH, C.D.P.o.I. NIH Consensus Conference. Impotence. JAMA 1993; 270: 83.
2. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010; 7: 445.
3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54.
4. Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey? Int J Impot Res 2000; 12: 305.
5. Capogrosso P, Colicchia M, Ventimiglia E et al. One patient out of four with newly diagnosed erectile dysfunction is a young man – worrisome picture from the everyday clinical practice. J Sex Med 2013; 10: 1833.
6. Gandaglia, G, Briganti A, Jackson G et al. A systematic review of the association between erectile dysfunction and cardiovascular disease. Eur Urol 2014; 65: 968.
7. Glina S, Sharlip ID, Hellstrom WJ. Modifying risk factors to prevent and treat erectile dysfunction. J Sex Med 2013; 10: 115.
8. Vlachopoulos C et al. Erectile dysfunction in the cardiovascular patient. Eur Heart J 2013; 34: 2034.
9. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K et al. Impaired neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N Engl J Med 1989; 320: 1025–30.
10. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM et al. Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical field stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun 1990; 170: 843–50.
11. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000; 342: 1802.
12. Montorsi F, McDermott TED, Morgan R et al. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction of various etiologies. Urology 1999; 53: 1011–8.
13. Boolell M, Allen MJ, Ballard, SA et al. Sildenafil: anorallyactivetype 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction. Int J Impot Res 1996; 8: 47–52.
14. Boolell M, Gepi-Attee S, Gingell JC, Allen MJ. Sildenafil, a novel effective oral therapy for male erectile dysfunction. Br J Urol 1996; 78: 257–61.
15. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. J Urol 2002; 167: 1197.
16. McMurray JG, Feldman RA, Auerbach SM et al. Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction. Ther Clin Risk Manag 2007; 3: 975–81.
17. Giuliano F, Porst H, Hedelin H et al. Cardiovascular safety of Viagra (sildenafil citrate): results of the international men’s health study. Eur Urol 2005; 4 (Suppl. 3): 137.
18. Mittleman MA, Glasser DB, Orazem J. Clinical trials of sildenafil citrate (Viagra) demonstrate no increase in risk of myocardial infarction and cardiovascular death compared with placebo. Int J Clin Pract 2003; 57: 597–600.
19. Boulton AJ, Selam JL, Sweeney M, Ziegler D. Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with type II diabetes mellitus. Diabetologia 2001; 44: 1296–301.
20. Olsson AM, Persson CA. Efficacy and safety of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2001; 55: 171–6.
21. Single dose crossover comparative bioavailability study of Krka's sildenafil 100 mg orodispersible tablets versus reference sildenafil 100 mg film-coated tablets in healthy male volunteers. Krka, d.d., Novo mesto, Data on file, 2011.
22. Kokoszka A, Barbič-Žagar B, Brus S, Dular-Meglič T. Orally disintegrating tablets: advantages and disadvantages. Psychiatric News 2010; 13 (2).
23. Krka's innovative orodispersible tablet technology applied also for Krka's sildenafil orodispersible tablets. Reference: European Patent Office (EPO), Munich. http://www.epo.org/, 11.02.2016.
24. European Patent Office (EPO), Munich. http://www.epo.org/, 11.02.2016.
25. Инструкция по медицинскому применению препарата Визарсин® Ку-Таб®.
