Эректильная дисфункция
Гамидов Сафар Исраилович – доктор медицинских наук, зав. отделением урологии и андрологии ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Возможность поддерживать эрекцию – функция, свойственная только человеку. У других млекопитающих половой акт протекает достаточно быстро, и нет необходимости сохранять эрекцию в течение длительного времени. В древние времена сельское хозяйство, животноводство и продолжение рода у человека имели отношение к религиозным ритуалам. Боги плодородия изображались в виде фигурок с огромными фаллосами, а мужчины с проблемами эрекции обращались за помощью к священнослужителям. По данным проведенных исследований, более 60% мужчин в возрасте старше 80 лет все еще живут половой жизнью в той или иной степени. Правда, многие из них испытывают опасения насчет безопасности сексуальной активности для их здоровья. Среди людей существует множество разного рода заблуждений о том, что секс может явиться причиной инсульта, инфаркта или даже смерти [1].
Все изложенное делает крайне важным знакомство широкой аудитории врачей с вопросами безопасности сексуальной активности. К сожалению, в настоящее время многие кардиологи и терапевты не уделяют достаточного внимания сексуальной жизни своих пациентов. В то же время, страх и неуверенность в безопасности половой жизни со стороны мужчины или его партнерши, которая может беспокоиться о его здоровье в еще большей степени, могут приводить к полному отказу от секса, что нередко является причиной депрессивных нарушений, способных, по современным данным, утяжелять течение кардиологических заболеваний. Полноценная консультация по таким вопросам может избавить больных от ненужных опасений, вернув им и их партнершам уверенность в безопасности продолжения или возобновлении половой жизни.
По данным эпидемиологических исследований, из сексуальных нарушений эректильная дисфункция (ЭД) более значимо влияет на качество жизни мужчин. ЭД представляет собой важную социальную и медицинскую проблему. По данным Массачусетского исследования (Massachusetts Male Aging Study), в Бостоне ЭД выявляется у 52% 40–70-летних мужчин. Распространенность ЭД в Европе и США повышается с увеличением возраста мужчин: в 1995 г. она составляла 31 млн, к 2025 г. по прогнозам возрастет до 43 млн, а во всем мире число таких больных достигнет 322 млн. ЭД всегда являлась важной медицинской и общественной проблемой. В отличие от других заболеваний нарушения эрекции всегда вызывали у мужчины чувство стыда и унижения [1–3].
Психогенная ЭД обычно имеет место у молодых больных. Наиболее частыми ее причинами являются боязнь неудачи и патологическая неуверенность в себе, конфликтные взаимоотношения с партнершей, а в некоторых случаях и скрытые или явные психиатрические заболевания, такие как депрессия и шизофрения. Наличие четкой связи между депрессией и нарушениями эрекции отмечено во многих исследованиях [4].
Основными факторами риска развития ЭД являются сосудистые нарушения. Эти данные позволяют рассматривать ЭД в качестве одного из клинических проявлений системных сосудистых нарушений, как функциональных (например, дисфункция эндотелия), так и структурных. Важно отметить, что степень выраженности ЭД коррелирует с числом и тяжестью сосудистых факторов риска [5–8].
Причинно-следственная связь между гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями хорошо известна, однако данных о влиянии гиперхолестеринемии на эректильную функцию пока не так много. Развитие ЭД при дислипидемии некоторые авторы связывают с накоплением в субэндотелии артерий липопротеидов низкой плотности и свободных жирных кислот. В этой связи в некоторых исследованиях показано, что функция эндотелия может быть восстановлена после коррекции липидного профиля. Однако этот вопрос также остается открытым, поскольку препараты из групп фибратов и статинов, используемые для лечения дислипидемии, как показано в ряде исследований, сами могут вызывать ЭД [9, 10].
Курение также является одним из важнейших факторов риска развития ЭД, что обусловлено поражением эндотелия сосудов, а также периферических нервов. При курении одной пачки сигарет ежедневно в течение 10 лет вероятность атеросклеротического поражения внутренней подвздошной артерии возрастает в 1,31 раза [11].
ЭД является частым осложнением сахарного диабета, который может иметь место более чем у 1/2 больных мужчин, при этом показана корреляция между тяжестью ЭД и степенью выраженности метаболических нарушений [3–7].
Другими причинами артериальной недостаточности полового члена могут явиться врожденная гипоплазия артерий полового члена, облучение органов малого таза и травмы промежности [1, 2, 12].
Число больных, перенесших переломы костей таза, прогрессивно увеличивается, что связано с общим увеличением травматизма, а также с развитием медицины, что в настоящее время позволяет сохранить жизнь большинству больных, перенесших подобные тяжелые повреждения. Значительная часть таких больных находятся в сексуально-активном возрасте, в связи с чем нарушения эректильной функции являются для них серьезной проблемой, существенно снижающей качество жизни [12, 13].
Смешанный характер носят также нарушения эрекции, развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью и пожилых мужчин.
Нарушение венокклюзивного механизма возможно после повреждений промежности и кавернозных тел, а также при болезни Пейрони и гипогонадизме [5, 12, 14].
ЭД часто встречается при таких неврологических заболеваниях, как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травма спинного мозга и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а также после радикальных операций на органах малого таза [15, 16].
ЭД может еще являться следствием эндокринных заболеваний, таких как гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипо- и гипертиреоз [14, 17].
К фиброзу эректильной ткани с развитием васкулогенной ЭД может также привести приапизм, особенно длящийся более 72 ч, интракавернозные инъекции, перелом полового члена.
От 20 до 55% больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, страдают ЭД. ЭД также нередко отмечается у больных циррозом печени.
Среди больных раком предстательной железы, получающих лечение эстрогенами и/или аналогами гонадотропин-рилизинг-фактора (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин), также часто встречается ЭД, что вероятно обусловлено имеющими место у этих больных нарушениями гормональной регуляции [15, 16].
В последние годы в периодических изданиях стало появляться все больше данных, свидетельствующих о возникновении и/или прогрессировании ЭД в связи с наличием и выраженностью у мужчин симптомов нижних мочевых путей. Биологически такая взаимосвязь возможна благодаря четырем механизмам: уменьшение содержания оксида азота, гиперактивность вегетативной нервной системы, нарушение регуляции Ро-киназы и атеросклероз сосудов малого таза. Эти механизмы могут действовать как раздельно, так и дополняя друг друга.
Несмотря на то что амбулаторные урологи часто связывают ЭД с хроническим простатитом, достоверная связь между этими заболеваниями отсутствует.
Очень часто ЭД сочетается с преждевременной эякуляцией (ПЭ), и период возникновения этих двух патологических состояний может различаться. Вначале может возникнуть ПЭ, а в дальнейшем, если пациент длительно страдает этим заболеванием, может присоединиться психогенная ЭД. В некоторых случаях ЭД приводит к ПЭ, так как нестойкая эрекция не позволяет проводить полноценный половой акт, что связано с невольным желанием пациентов ускорить время полового акта.
Прием определенных медикаментов может также являться причиной медикаментозной ЭД. Предполагаемые фармакологические механизмы влияния психотропных и гипотензивных препаратов центрального действия на половую функцию включают нарушения в нейротрансмиттерных системах: серотонинергической, норадренергической и дофаминергической, которые участвуют в сексуальной функции. У пациентов с шизофренией основной проблемой зачастую является снижение либидо, при этом на фоне приема нейролептиков либидо может восстанавливаться, однако эти препараты часто ведут к затруднениям в достижении эрекции, оргазма и сексуального удовлетворения.
Блокаторы β-адренорецепторов могут вызывать ЭД в результате потенцирования α1-адренергической активности в тканях полового члена.
Антигипертензивные средства являются важной причиной медикаментозной ЭД. Наиболее определенно показано неблагоприятное действие на эректильную функцию тиазидных диуретиков и неселективных β-адреноблокаторов, хотя все еще неясно, является ли оно следствием снижения системного артериального давления или других неизвестных эффектов данных лекарственных препаратов [18].
Обследование больных ЭД включает диагностические мероприятия, которые необходимо выполнять у всех пациентов, а также специальные методы, цель которых – точное определение патогенеза заболевания.
У всех пациентов проводят сбор общемедицинского и сексуального анамнеза, анкетирование, общий осмотр и лабораторные исследования.
Всем больным ЭД следует выполнять исследование гормонального статуса (уровень свободного тестостерона, пролактина, эстрадиола, гонадотропных гормонов), определять содержание глюкозы в крови и/или концентрации гликозилированного гемоглобина, а также оценивать липидный профиль крови.
Результаты представленного обследования могут позволить заподозрить ту или иную патогенетическую форму ЭД, однако для точного определения состояния кровоснабжения и иннервации полового члена необходимо выполнение специальных методов исследования.
В настоящее время основным методом диагностики артериогенной ЭД является ультразвуковое исследование полового члена с допплерографией, выполняемое на фоне фармакологически индуцированной эрекции, – фармакодопплерография.
На протяжении многих веков с целью продления сексуального долголетия использовали различные стимулирующие средства, преимущественно растительного происхождения, многие из них относятся к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств. Подобные препараты в настоящее время объединяют названием «афродизиаки». Несмотря на то что эффективность различных афродизиаков не доказана и применение их не имеет под собой научных обоснований, рынок подобных средств достаточно велик и в настоящее время продолжает расти. Мы относимся к применению этой обширной группы препаратов сдержанно, в связи с отсутствием достоверных сведений об их механизмах действия и эффективности [19].
Сегодня существующие способы и методы коррекции ЭД можно объединить в четыре основные группы: психосексуальная, медикаментозная, вакуумно-эректорная терапия, а также хирургическое лечение. В последние годы интерес исследователей также стали привлекать возможности коррекции образа жизни в лечении ЭД [19, 20].
Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например, образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. Для всех пациентов признается положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.
У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением.
Когда требуется специфическая терапия ЭД, необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения.
В настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5): силденафил, тадалафил и варденафил. Безопасность применения этих препаратов оценена в многочисленных экспериментальных, а также популяционных исследованиях, включавших в общей сложности тысячи больных [19, 20].
Силденафил стал первым эффективным пероральным препаратом для лечения ЭД, его появление – начало новой эры в развитии сексуальной медицины, которая в последние годы является самостоятельным разделом современной урологии. Клиническая эффективность силденафила оценена в большом количестве исследований, проведенных во многих странах мира. Прием препарата приводит к улучшению эректильной функции у больных разного возраста, независимо от этиологии, тяжести и длительности течения ЭД. Эффективность препарата носит долгосрочный характер, и подавляющее большинство пациентов продолжают прием силденафила спустя годы после начала лечения. Побочные эффекты силденафила в большинстве случаев имеют умеренную выраженность, и их частота снижается в течение приема препарата. Применение силденафила не оказывает неблагоприятного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, более того, оно сопровождается улучшением функционального состояния эндотелия сосудов, нарушения которого играют важную роль в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний. Возможность коррекции эндотелиальной дисфункции с применением силденафила в будущем может привести к расширению показаний для применения этого препарата [21, 22].
Еще одним из возможных направлений будущих исследований силденафила является применение данного препарата в лечении больных первичной и вторичной легочной гипертензией [23, 24].
С учетом того, что на предпочтения пациентов при выборе препаратов влияют многие факторы, включая эффективность, качество эрекций, стойкость улучшения, скорость начала и длительность действия препарата, спектр побочных эффектов, а также стоимость лечения, появление генериков силденафила открывает большие возможности как для пациентов, так и для урологов. По данным проведенных исследований, клиническая эффективность генериков сопоставима с оригиналом и не имеет существенных различий. Препараты являются биоэквивалентными. В то же время стоимость генерика существенно ниже.
Результаты последних научных исследований показывают, что ингибиторы ФДЭ-5 могут использоваться не только по требованию, но и в регулярном режиме. Подобный режим приема способствует повышению эффективности этих препаратов, особенно у больных тяжелой ЭД, за счет улучшения системной и локальной эндотелиальной функции. Поэтому на рынок вводятся специальные дозировки ингибиторов ФДЭ-5 для регулярного приема.
Единственным абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 является прием нитратов, что связано с возможностью потенцирования гипотензивного эффекта.
Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г. Virag и стало одним из поворотных событий в истории лечения ЭД. К локальным побочным эффектам интракавернозных инъекций относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм.
Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих ее нарушением, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается. Такую терапию лучше применять у пожилых больных.
В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и эффективных консервативных методов лечения, роль сосудистой хирургии в лечении ЭД невелика.
Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, в случае неудачного исхода которого применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно. Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других существующих методов лечения. Все современные протезы делятся на три большие категории: упругие, механические и надувные. Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД [19, 20].
Среди методов профилактики ЭД основное значение придается коррекции факторов образа жизни и снижению массы тела. Увеличение физической активности в значительной мере способствует сохранению эректильной функции у больных с сосудистыми факторами риска, даже если ее начинать в зрелом возрасте, что было доказано в нескольких эпидемиологических исследованиях. Коррекция других сердечно-сосудистых или эндокринных заболеваний, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, может требовать проведения медикаментозной терапии. Однако сами по себе лекарства, используемые для подобной терапии, могут негативно влиять на эректильную функцию, что приводит к необходимости избирательного подхода при выборе препаратов.
Таким образом, появление на рынке новых препаратов делает терапевтический арсенал врача-андролога более разнообразным, улучшает качество жизни пациентов и в еще большей степени увеличит число пациентов, удовлетворенных лечением ЭД.
Литература
1. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update. Eur Urol 2006; 49: 806–15.
2. Ayta I, McKinlay J, Krane R. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int 1999; 84: 50–6.
3. Esposito K, Giugliano F, Martedi E et al. High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005; 28 (5): 1201–3.
4. Numberg HG, Seidman SN, Gelenberg AJ et al. Depression, antidepressant therapies, and erectile dysfunction: clinical trials of Sildenafil citrate (Viagra) in treated and untreated patients with depression. Urology 2002; 60: 58–66.
5. Rajfer J. Endothelial dysfunction as a cause of erectile dysfunction – misdiagnosis or misnomer? Urology 2004; 64: 193–4.
6. Furchgott RF, Zawadski JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288: 373–6.
7. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K et al. Impaired neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N Engl J Med 1989; 320: 1025–30.
8. Марков Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия. Кардиология 2005; 12: 62–7.
9. Chowienczyk PJ, Watts GF, Cockcroft JR, Ritter JM. Impaired endothelium-dependent vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolaemia. Lancet 1992; 340: 1430–2.
10. Jackson G. Simvastatin and impotence [letter]. BMJ. 1997; 315: 31.
11. Celermajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults. Circulation 1993; 88 (5 Part 1): 2149–55.
12. Feng C, Xu YM, Yu JJ et al. Risk factors for erectile dysfunction in patients with urethral strictures secondary to blunt trauma. J Sex Med 2008; 5: 2656–61.
13. Shenfeld OZ, Kiselgorf D, Gofrit ON et al. The incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption. J Urol 2003; 169: 2173–6.
14. Yassin AA, Saad F. Testosterone and erectile dysfunction. J Androl 2008; 29: 593–604.
15. Litwin MS, Flanders SC, Pasta DJ et al. Sexual functions and bother after radical prostatectomy or radiation for prostate cancer: multivariate quality of life analysis from CAPSURE. Cancer of the prostate strategic. Urologic Research Endeavor. Urology 1999; 54: 503.
16. Seftel AA. Erectile Function After Prostate Brachytherapy. J Urol 2005; 174: 2299–300.
17. Carani C, Zini D, Baldini A et al. Effects of androgen treatment in impotent men with normal and low levels of free testosterone. Arch Sex Behav 1990; 19: 223–34.
18. Brixius K, Middeke M, Lichtenthal A et al. Nitric oxide, erectile dysfunction and beta-blocker treatment (MR NOED study): benefit of nebivolol versus metoprolol in hypertensive men. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007; 34: 327–31.
19. Mulhall JP. Understanding erectile dysfunction medication preference studies. Curr Opin Urol 2004; 14: 367–73.
20. Nehra A, Kulaksizoglu H. Combination treatment for erectile dysfunction: where we are and what’s in the future. Current Urol Rep 2002; 3: 467–70.
21. Krane RJ. Changes in ED therapy in the Viagra era. World J Urol 2001; 19: 23–4.
22. Carson CC, Burnett AL, Levine LA et al. The efficacy of Sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002; 60: 12–27.
23. Vandi Y, Klein L, Nassar S et al. Effects of Sildenafil citrate on blood pressure in normotensive and hypertensive men. Urology 2002; 59: 747–52.
24. Kloner RA, Brown M, Prisant LM et al. Effects of Sildenafil in patients with erectile dysfunction taking antihypertensive therapy. Sildenafil Study Group. Am J Hypertens 2001; 14: 70–3.
