Сексуальная революция глазами уролога
П.И.Раснер, доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России; зав. 4-м урологическим отделением ГБУЗ ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы
Эректильная дисфункция (ЭД) – медицинская проблема, прочно утвердившаяся за последние годы в кабинетах врачей разных специальностей. Традиционно с этими вопросами пациенты обращались к урологу. Вернее, правильно было бы сказать, что «традиционно» мужчины с этой проблемой вообще никуда не обращались. Именно стереотип – «ничего с этим поделать нельзя, это возрастная проблема, у всех так и т.д.», сломать оказалось сложнее всего. Широкая распространенность ослабления сексуальной функции у мужчин среднего и, особенно, пожилого возраста, сделала ЭД синонимом старения, а со старением, как известно, бороться трудно.
В истории медицины хранятся целые библиотеки рецептов улучшения ЭД. В большинстве своем это разные растительные экстракты или препараты животного происхождения. Даже сюжет знаменитого произведения Булгакова «Собачье сердце» начинается с пересадки отнюдь не сердца. Профессор Преображенский совершил уникальную операцию по трансплантации собаке человеческих гипофиза и семенников. У меня еще со студенческих времен остался вопрос: какой из двух пересаженных органов сделал Шарикова подобием человека? Но это диспут скорее философский, а вот в медицине хирургическое лечение ЭД было популярно относительно недолго. В 1990-х годах имплантация эндофалопротезов была самой популярной андрологической операцией. При относительной простоте она обеспечивала почти 100% эффективность. С другой стороны, естественность или, говоря более медицинским языком, физиологичность сексуальных отношений в этом случае практически утрачивалась.
Революцией в лечении ЭД стало появление в самом конце ХХ в. таблетированного препарата силденафил, применение которого волшебным образом возвращало молодость и придавало уверенность пациентам, длительное время страдавшим этим недугом. Простота и эффективность этого препарата превзошли все самые восторженные ожидания. Достаточно принять таблетку, и с вероятностью, превышающей 90%, качество эрекции существенно улучшится. На время. Не навсегда. Но улучшится! Как любая революция, эта, которую с определенной натяжкой можно было бы назвать «сексуальной», захватила всех без исключения. Кто-то начал лечиться, кто-то лечить, остальные стремились хотя бы попробовать. Результатом данных экспериментов стало чуть менее восторженное, но вполне убедительное понимание возможностей и преимуществ медикаментозной терапии ЭД. По прошествии почти 20 лет после этих событий, обладая всей полнотой накопленной за эти годы информации, специалисты по-прежнему очень высоко оценивают эффективность и безопасность силденафила и прочих препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), список которых существенно пополнился.
Что же изменилось в подходе к назначению данных препаратов? Чему научила нас эта первая волна увлечения силденафилом как некоей сексуальной панацеей? Во-первых, выяснилось, что есть пациенты, у которых назначение ингибиторов ФДЭ-5 не приводит к существенному улучшению. Это правомочно для пациентов с гипогонадизмом, больных с тяжелой сосудистой патологией, тяжелых неврологических пациентов и т.д. Таких больных не более 10%, но они есть. Для них по-прежнему актуальны имплантация протезов в половой член и интракавернозное введение вазоактивных препаратов. Во-вторых, несмотря на универсальность ингибиторов ФДЭ-5, не стоит забывать о необходимости поиска причины ЭД. Улучшая эрекцию как таковую, мы не оказываем влияния на патогенетические причины ее нарушения. Кроме «скорой помощи», необходима профилактика и лечение основного заболевания. Не секрет, что более 70% ЭД имеет либо органическую, либо смешанную (органическую/психогенную) природу. Если психогенные расстройства могут бесследно исчезнуть на фоне терапии ингибиторами ФДЭ-5, то с органическими такого, обычно, не происходит. В-третьих, многие пациенты пришли к реальной оценке своих сексуальных запросов. Я имею ввиду, что столь доступная возможность потенцировать эрекцию очень предрасполагает к злоупотреблениям. Завышенные ожидания, желание в 70 лет вернуть тот же уровень сексуальной активности, который был в 20, посоревноваться с известными литературными героями, славившимися высокой потенцией, – все эти проблемы весьма распространены среди мужчин, открывших для себя возможности медикаментозного лечения ЭД. Эти вопросы неоднократно обсуждались на совместных конференциях урологами и сексологами. В подавляющем большинстве случаев здравый смысл и природа берет свое – частота половых актов устанавливается на привычном для каждого конкретного пациента уровне. Общепризнанных норм не существует. Сексуальный темперамент, физическая форма, согласие в паре – все это и множество других факторов оказывают влияние на формирование индивидуального профиля сексуальной активности.
Важным фактом стало отсутствие «привыкания» к этим препаратам при длительном применении. Множество публикаций свидетельствует об успешности многолетней лекарственной терапии ЭД. Примерно 50–70% пациентов систематически применяют эти препараты долгие годы. Остальные либо избавляются от этой проблемы, либо убеждаются в отсутствии необходимости потенцировать свою сексуальную активность, либо прибегают к альтернативным методам лечения.
Нужно отметить, что успехи в лечении ЭД и высокая доступность лекарственных препаратов во многом изменили профиль пациентов, обращающихся к врачу за помощью. Еще 10 лет назад это в основном были возрастные больные, у которых ЭД практически отсутствовала. В настоящее время не менее 1/2 наших пациентов – молодые мужчины, возраст которых иногда не превышает 25–30 лет. Их задача не «вернуть ЭД», а улучшить свое сексуальное здоровье. Наших пациентов сегодня волнуют многие показатели: ригидность полового члена, продолжительность эрекции и т.д. Я бы сказал, что кроме собственно наличия эрекции, мы все чаще начали задумываться о ее «качестве». Эти изменения в отношении к проблеме, очевидно, обусловлены возросшими возможностями их медикаментозной коррекции. Множество внешних факторов: стрессы, переутомление на работе, недостаток физической активности – могут негативно сказаться на сексуальном статусе пациента. Необходимо стремиться к устранению этих факторов, но быстрое решение проблемы ЭД возможно назначением ингибиторов ФДЭ-5.
В последнее десятилетние наметилась еще одна очень интересная тенденция, причина которой также кроется в популяризации знаний об ЭД и возросшем интересе врачей к решению этой проблемы. Доказано, что в большинстве случаев причиной ЭД становится недостаточная работа внутренней выстилки сосудов – эндотелия. Это объяснение позволило провести параллели между такими на первый взгляд далекими друг от друга заболеваниями, как гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь. Известно, что ЭД зачастую может служить предвестником серьезных терапевтических проблем. Так, более 1/2 пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, в последние 3 года до этого события обращали внимание на прогрессивное ухудшение ЭД. Вопрос диагностики и лечения ЭД перестал быть сугубо урологическим или даже андрологическим и перешел в разряд мультидисциплинарных. Этой проблемой, каждый со своей стороны, занимаются кроме уролога кардиологи, терапевты, неврологи, эндокринологи. У каждого специалиста свой подход, разное видение проблемы, но инструмент для коррекции ЭД чаще всего один – ингибиторы ФДЭ-5. Эти препараты стали общеупотребительными, их названия знакомы не только врачам разных специальностей, но и большинству наших пациентов. Столь широкая популяризация имеет и обратную сторону – все чаще урологи сталкиваются с проблемой «самолечения». Нехватка знаний о причине развития болезни, неправильный подбор дозировок, назначение без учета сопутствующей терапии – вот далеко неполный список причин, приводящих к неудаче терапии ингибиторами ФДЭ-5, назначенными пациентом самому себе. Несмотря на высокую эффективность и хорошую безопасность, первично рекомендовать эти препараты должен компетентный специалист. Только в этом случае можно гарантировать результат!
